Choroba wrzodowa

Radosław Lisiecki

Jest to jedna z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Występuje u około 5-10% całej dorosłej populacji. Mężczyźni chorują ponad dwukrotnie częściej niż kobiety (dotyczy to tylko wrzodu dwunastnicy, u osób chorych na wrzód żołądka nie ma zróżnicowania w stosunku do płci). Ponad 60% wrzodów zlokalizowanych jest w dwunastnicy. Od lat 50-tych ubiegłego wieku w rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej sukcesywnie zmniejsza się zachorowalność na wrzód dwunastnicy.

Najczęstszymi przyczynami są zakażenie bakterią Helicobacter pylori i nadużywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych ( powszechnie stosowane leki przeciwbólowe). Warto wspomnieć także o predyspozycji genetycznej do tej choroby, paleniu papierosów i innych rzadszych przyczynach jak np. nadużywanie glikokortykosteroidów, zespole Zollingera Ellisona, Leśniowskiego Crohna, mukowiscydozie czy nadczynności tarczycy.

W ubiegłym wieku uważano że główną przyczyną choroby wrzodowej jest kwas solny – znane było powiedzenie że „ nie ma wrzodu bez kwasu”. Obecna wiedza medyczna pozwala jednak na stwierdzenie że rzeczywiście „nie ma wrzodu bez kwasu” ale także „nie ma bez Helicobacter pylori” i to właśnie Helicobacter pylori bakteria znana od lat 80 – tych XX wieku odpowiada za 90% przypadków występowania wrzodów dwunastnicy około 70% wrzodów żołądka W Polsce zakażonych jest większość dorosłych i około 1/3 dzieci.

Najczęstszym miejscem bytowania bakterii jest część przedodźwiernikowa żołądka. W wyniku zakażenia dochodzi do stanu zapalnego żołądka, któremu towarzyszy nadmierne wydzielanie gastryny a bezpośrednim skutkiem hipergastrynemii jest zwiększone wydzielanie kwasu solnego.

Za nadmierną produkcję kwasu solnego odpowiedzialne są także czynniki wymienione wyżej, ale aby to uściślić są one także odpowiedzialne za osłabienie bariery śluzówkowej górnego odcinka przewodu pokarmowego, a wszystko to sprzyja powstawaniu ubytków w ścianie żołądka i dwunastnicy – czyli powstawaniu owrzodzeń.

Owrzodzenia w żołądku zlokalizowane są głównie na krzywiźnie mniejszej i części przedoddźwiernikowej, w dwunastnicy – w obrębie jej opuszki.

Choroba wrzodowa objawia się głownie dolegliwościami bólowymi w nadbrzuszu, bóle mają charakter bólów głodowych, które chory odczuwa najczęściej w środkowym nadbrzuszu powyżej pępka. Bóle pojawiają się zwykle pomiędzy posiłkami lub w środku nocy. Nasilenia dolegliwości mają charakter nawracający – najczęściej jesienią i wiosną. W zaostrzeniach choroby wrzodowej mogą pojawić się także inne objawy –nudności, wymioty, pieczenie w nadbrzuszu i w okolicy zamostkowej,, brak apetytu, wzdęcia, odbijania, kwaśny smak w ustach itp. W wielu przypadkach, przebieg choroby jest bezobjawowy

Samo istnienie wrzodu jest zazwyczaj niegroźne, ale może się też zdarzyć, że staje się on przyczyną poważnych, czasem nawet zagrażających życiu powikłań. Każdy wrzód może uszkodzić naczynia krwionośne, a przerywając ich ścianę spowodować krwawienie lub krwotok. Przewlekłe podkrwawianie z małych naczyń doprowadza zazwyczaj do niedokrwistości z powodu niedoboru żelaza. Bliznowacenie zaś gojących się wrzodów może z kolei prowadzić do niedrożności wejścia do dwunastnicy, uniemożliwiając częściowo strawionemu pokarmowi przemieszczanie się do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Inną poważną komplikacją jest perforacja ściany żołądka, czyli mówiąc inaczej jego przedziurawienie spowodowane trawiącym działaniem kwasu solnego na osłabione przez wrzód kolejne warstwy ściany tego narządu. Wtedy kwaśna zawartość żołądka wylewa się do jamy otrzewnej, powodując jej chemiczne podrażnienie i groźną dla życia infekcję Jeżeli u chorego z chorobą wrzodową zauważymy jakiekolwiek objawy powikłań (czyli wymioty krwawą lub "fusowatą" treścią, smoliste stolce, symptomy wskazujące na wstrząs a więc: osłabienie, zimną, spoconą skórę, spadek ciśnienia, a także silny ból brzucha, który staje się deskowato napięty) wskazana jest jak najszybsza hospitalizacja, a w wielu przypadkach zabieg operacyjny.

Pojawienie się typowych objawów choroby wrzodowej powinno skłonić pacjenta do wizyty u lekarza, najlepiej w poradni gastroenterologicznej – gdzie będzie można przeprowadzić specjalistyczne badania, które prawie w 100% pozwolą na rozpoznanie, a co za tym idzie skuteczne leczenie tej choroby, bądź jej wykluczenie.

Do takich badań zalicza się wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego czyli – gastroskopię. Jest to najlepsze badanie bezpośrednio potwierdzające obecność wrzodów. W przypadku lokalizacji żołądkowej niezbędne jest pobranie wycinków ze zmiany do badania histopatologicznego w celu wykluczenia obecności nowotworu złośliwego. Nie ma potrzeby pobierania wycinków z owrzodzeń dwunastnicy, chyba że podejrzewamy etiologię inną niż Helicobacter pylori. Obecnie praktycznie nie wykonuje się już badań rentgenowskich ze względu na mniejszą czułość takiego badania.

Do potwierdzenia obecności bakterii służy nam szereg testów, które możemy wykonać już podczas badania gastroskopowego - test urazowy lub badanie histopatologiczne z wycinka, bądź wykonać niezależnie od endoskopii – test oddechowy, testy serologiczne lub test na antygeny H. pylori w kale.

Gastroskopia i badanie potwierdzające zakażenie Helicobacter pylori są w zasadzie wystarczające do rozpoznania większości owrzodzeń i ich etiologii. Margines stanowią postaci choroby wrzodowej, która wymaga szerszego postepowania diagnostycznego przykładem może być wspomniany wcześniej zespół Zollingera Ellisona lub inne oporne na standartowe leczenie owrzodzenia.

W leczeniu tej choroby najważniejsze są - właściwie dobrana dieta i odpowiednie leczenie farmakologiczne. Chory powinien unikać palenia tytoniu, tłustych ciężkich potraw, pikantnych przypraw, alkoholu, kawy – gdyż te produkty nasilają dolegliwości choroby wrzodowej, a także w miarę możliwości odstawić niesterydowe leki przeciwzapalne niszczące barierę śluzówkową żołądka i dwunastnicy. Z kolei podstawą leczenia farmakologicznego jest zwalczenie zakażenia bakteryjnego tzw. eradykacja Helicobacter pylori. Aby to uzyskać należy włączyć do leczenia zestaw najczęściej - trzech leków tj inhibitora pompy protonowej i dwóch antybiotyków przez okres 10 dni. Skuteczność takiego leczenia jest bardzo wysoka, a zwalczenie zakażenia w zasadzie gwarantuje wygojenie się większości owrzodzeń, a co za tym idzie ustąpienie dolegliwości.

W przypadku wrzodów opornych na leczenie farmakologiczne , co jest obecnie rzadkością, a także w przypadku powikłań choroby wrzodowej wskazane jest leczenie operacyjne lub zabiegi endoskopii inwazyjnej

Postęp jaki dokonał się w ostatnim okresie w diagnostyce i leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy daje możliwość skutecznego wyleczenia tej choroby metodami farmakologicznymi w połączeniu z właściwą dietą . Operacje które do niedawna były wykonywane bardzo często obecnie stosuje się w nielicznych przypadkach co ma wpływ na jakość życia i koszty leczenia pacjentów.